19日上午，临沂市政府新闻办公室召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理新闻发布会。通报前期稽查情况，重点部署今后8个月的专项治理工作安排。
为期8个月
治理全市2137家定点医药机构和全部参保人员
按照国家局和省局统一部署，我市确定自4月份开始在全市范围内集中开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理。2019年将利用8个月的时间，集中力量开展专项治理，并在此基础上，形成常态化，持续加大打击力度，保持严厉打击欺诈骗保的高压态势。
本次专项治理既包括定点医疗机构，也包括定点零售药店；既包括公立医疗机构，也包括民营医疗机构；既有医药机构，也有参保人员。检查范围涵盖了全市2137家定点医药机构和全部参保人员。
重点治理社会办医疗机构和基层医疗机构
将医师药师纳入协议管理
在专项治理工作中，要实现对定点医药机构检查、举报线索复查、智能监控的三个“全覆盖”。
今年专项治理的重点是，突出社会办医疗机构和基层医疗机构违法违规违约行为，对医药机构不同类型的违法违规违约行为进行重点治理和检查。比如基层医疗机构，要突出查处挂床住院、分解住院和无指征住院以及串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，要突出查处虚假住院、诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。
通过完善协议管理，细化各类违约行为条款，将医师药师纳入协议管理，对因欺诈骗保被解除协议的医药机构，3年内不再与其签定定点协议。
自查结合全面检查
主动退回可减轻或免于处理
4月份组织定点医药机构对照专项治理重点，对本单位近两年的医保基金使用情况进行自查，查找自身存在的违法违规违约行为，提出整改措施。对通过自查发现自身违法违规违约行为，并主动报告和退回基金的，可以根据情节从轻、减轻或者免予处理。
通过严格执法，对自查发现问题仍不整改，或违反承诺自查不彻底、不到位的医药机构，从严从重或顶格处理。
开展全面检查。各地在医药机构自查的基础上，综合运用智能监控、突击检查、专家审查以及明察暗访等方式进行全面检查。对造成严重基金损失、产生恶劣影响的大案要案，坚决公开曝光，查实一起曝光一起，让欺诈骗保者无处遁形、付出惨重代价。
探索建立医保信用“黑名单”制度
构建长效机制
加快构建专项治理的长效机制。具体讲，就是通过完善制度，加快长效机制建设。一是积极推进医疗保障基金监督管理办法早日出台。进一步明确执法事权，强化执法办案手段，严明法律责任，形成系统完善的医保基金执法办案机制。二是加快建立医保信用评价体系。对定点医药机构实施信用分级管理，实行医保支付与信用等级挂钩，探索建立医保信用“黑名单”制度，完善失信联合惩戒机制，让欺诈骗保者一处受罚、处处受限。
运用现代信息技术和大数据，通过网络系统的实时监控，实现对违法违规违约行为的精准审核、精准预警。建立市县区联合、部门联动、多方合作的联合监管机制，形成区域协作、部门协同、群众参与、社会共治的综合治理格局。
鼓励群众踊跃举报欺诈骗保行为
最高可奖励10万元
4月12日，市医保局会同市财政局转发《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，鼓励广大群众踊跃举报欺诈骗保行为。
举报人可以直接向所在地医疗保障部门进行举报，也可以向上级医疗保障部门进行举报。举报人可实名举报，也可匿名举报。如举报人希望获得举报奖励，须提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式。
举报奖励的情形主要包括：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据；盗刷和冒用参保人员社会保障卡，虚假上传或多传医保结算信息；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇；为非定点医药机构提供刷卡记账等医疗保障相关服务；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金等行为。
举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。将举报奖励资金纳入同级政府预算，物质奖励按照举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度10万元。
根据定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员、医疗保障经办机构工作人员及其他欺诈骗取医疗保障基金的行为，分别按不超过3%、3%、5%、5%、2%的比例予以奖励。因举报使医疗保障经办机构停止拨付，避免医疗保障基金损失金额在1000元以下的，奖励200元；1000元至5000元的，奖励500元；5000元至10000元的，奖励800元；10000元以上的奖励1000元。
医疗保障部门在举报线索查结后15日内，通知符合奖励条件的举报人领取奖金。举报人应当在接到领奖通知书之日起60日内，到指定地点领取奖金。两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间、内容确定第一举报人为奖励对象;联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。
各级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。
鲁南商报记者 崔洪英
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